La chirurgie du trou maculaire

Synonymes

TM, macular hole

La rétine est le tissu neurosensoriel qui contient les cellules visuelles ou photo-récepteurs.

La macula est au centre de la rétine : elle permet la vision fine (acuité visuelle, couleurs, contrastes). La rétine située en dehors de la macula est appelée rétine périphérique et permet la perception du champ visuel.

Qu’est ce qu’un trou maculaire  ?

Le trou maculaire est une déhiscence rétinienne située dans le centre de la macula appelée également fovéa. Il s’agit lésion ronde de pleine épaisseur dans la rétine qui entraîne peu ou pas de gêne au tout début. Le trou maculaire peut même passer inaperçu si l’autre oeil voit bien. Au fur et à mesure le trou a tendance à s’agrandir avec une baisse de vision qui s’installe. Lorsque le bord du trou maculaire s’épaissit et se soulève s’installe une vision déformée des objets ou métamorphopsies.

En l’absence de traitement, les symptômes s’aggravent avec une baisse de la vision, puis une stabilisation des symptômes. La vision des reliefs peut être également altérée, nécessitant de fermer l’œil atteint pour lire plus confortablement.

Le champ visuel périphérique reste normal et le trou maculaire n’aboutit jamais à une cécité totale.

Les améliorations spontanées sont possibles surtout lorsqu’il s’agit d’un trou de petite taille (< 250 microns).

L’autre œil est le plus souvent normal et le risque d’y développer un trou maculaire est d’environ 10%.

Les causes du trou maculaire sont diverses. Le plus souvent le trou maculaire est dit idiopathique, c’est à dire sans pathologie sous-jacente retrouvée. Les études récentes par tomographie en cohérence optique (OCT) ont permis de comprendre que le trou maculaire idiopathique est dû à une traction entre le gel vitréen et la rétine. Les autres causes de trou maculaire sont les traumatismes contusifs, ainsi que les inflammations graves ou uvéites.

Le trou maculaire idiopathique touche préférentiellement les sujets de plus de 60 ans et plus souvent les femmes.

 

Quel est le traitement du trou maculaire  ?

Le traitement n’est pas une urgence.

A ce jour, le traitement de référence du trou maculaire est la chirurgie. Un traitement par injection intra-vitréenne seule, d’un produit appelé Ocriplasmine, est possible dans certains cas. Sa place est en cours d’évaluation et son utilisation n’est pas encore possible en France à ce jour en routine.

Le but de la chirurgie est la fermeture de trou avec réapplication des bords rétiniens.

L’intervention se déroule au bloc opératoire sous microscope opératoire. L’intervention est non douloureuse. L’anesthésie est le plus souvent locale, par injection d’un produit anesthésiant autour de l’œil. Plus rarement, une anesthésie générale est réalisée. L’intervention se fait en ambulatoire ce qui signifie que le patient rentre chez lui à la fin de la journée après examen et accord du chirurgien.

L’intervention est réalisée grâce à l’introduction d’instruments de microchirurgie par trois orifices dans le blanc de l’œil. Elle consiste à aspirer et fragmenter le gel vitréen (vitrectomie) avec libération de la traction maculaire exercée par le vitré. Le pelage de la membrane limitante interne peut être réalisé dans certains cas pour augmenter les chances de fermeture et diminuer le risque de réouverture. L’intervention se termine par la mise en place d’un gaz permettant d’initier la fermeture du trou. Les orifices sont le plus souvent auto-étanches mais parfois un fil de suture peut être nécessaire. Ce fil va se résoudre spontanément au bout de quelques jours.

L’intervention dure environ 1 heure.

La présence d’un gaz intraoculaire contre-indique tout voyage en altitude (séjour en Montagne notamment), le transport en avion et l’utilisation de protoxyde d’azote lors d’une anesthésie générale. Ces contre-indications doivent être respectées pendant tout la durée du tamponnement par gaz soit entre 5 à 8 semaines après l’intervention en fonction du gaz utilisé. La présence de gaz est notifiée par le port d’un bracelet vert au poignet qui est mis en place en fin d’intervention.

A la sortie du bloc opératoire, un positionnement est indiqué en fonction du type de trou maculaire. Il peut s’agir d’un positionnement allégé qui évite tout décubitus dorsal strict, c’est-à-dire en pratique l’interdiction de dormir à plat sur le dos pendant une durée de 8 jours.

Parfois le positionnement est bien plus contraignant et il consiste à adopter une posture face vers le sol pendant 8 jours. Dans la pratique cela consiste à regarder le sol dans la journée et à dormir sur le ventre la nuit. Le respect de ce positionnement est capital pour le succès de l’intervention car celui-ci permet au gaz de venir appuyer sur le trou.

Vous sortez de la clinique le jour même avec une ordonnance de collyres et le compte-rendu opératoire.

Les suites opératoires ne sont pas douloureuses. Il n’est pas rare de ressentir une sensation de grain de sable dans l’œil opéré. Ceci est un phénomène tout à fait normal et habituel qui disparaît au bout de quelques semaines.

En revanche, vous devez absolument prévenir votre chirurgien en cas d’apparition brutale de douleur, associée ou non à des maux de tête.

La nuit, la protection de l’œil par une coque est souhaitable pendant 1 semaine. La journée, il n’est pas nécessaire de porter une protection. Par contre, il est impératif d’éviter les milieux poussiéreux et sales. Il est également souhaitable de ne pas aller à la piscine pendant les 3 semaines qui suivent la chirurgie.

Vous serez revu(e) en consultation par votre chirurgien à 1 semaine de l’intervention puis à 1 mois post-opératoire.

La vision est très limitée les premières semaines en raison de la présence de gaz intra-oculaire. Ce gaz va se dissiper spontanément au bout de 5 à 8 semaines en fonction du gaz utilisé. Un niveau mobile est observé au bout de quelques jours lorsque la résorption du gaz a commencé. Le champ visuel se découvre en haut en bas jusqu’à disparition complète du gaz.

La chirurgie permet d’obtenir la fermeture du trou maculaire dans plus de 90% des cas. L’amélioration de l’acuité visuelle est progressive et dépendante de l’ancienneté et de la taille du trou.

Tout geste chirurgical comporte des risques et des complications possibles.

Ces complications demeurent très rares  :

Le risque de décollement de rétine est estimé à 1-2 % . Il se manifeste par un voile dans le champ visuel. Une prise en charge en urgence avec nouvelle intervention est nécessaire. En cas d’échec de réapplication de la rétine, la perte de vision est possible

Le risque d’infection oculaire appelée endophtalmie est encore plus faible  : 1-2 pour mille, mais présent malgré toutes les précautions d’asepsie au bloc opératoire. L’endophtalmie se manifeste pour une douleur anormale et/ou une baisse de vision. Une prise en charge en urgence avec hospitalisation pour traitement antibiotique est nécessaire. Le traitement en urgence permet le plus souvent la guérison mais une baisse de vision est cependant possible.

D’autres complications telles que l’inflammation ou l’hypertension oculaire sont possibles et leurs traitements donnent de bons résultats.

Un effet secondaire fréquent de la vitrectomie est l’accélération du processus de cataracte dans les mois qui suivent la chirurgie. Il se traduit par une baisse de vision secondaire. Son traitement est chirurgical et permet la récupération du bénéfice visuel retrouvé après la chirurgie de la membrane.

Après fermeture initiale, la réouverture du trou maculaire est possible après plusieurs mois ou années dans environ 10% des cas.

En conclusion, le traitement du trou maculaire est actuellement chirurgical. Les résultats sont très satisfaisants. Sur le plan anatomique, on observe une fermeture de trou maculaire. Sur le plan fonctionnel, on assiste à une amélioration de la vision qui dépend de l’ancienneté du trou et de sa taille.

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